Oznámení škodné události z havarijního pojištění, poškození čelního skla, střet se zvěří

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

Pojištěný

Jméno/firma

Číslo smlouvy

Reg. značka (SPZ)

Rodné číslo/IČ

E-mail

Telefon

Plátce DPH

Ne Ano

Adresa/sídlo, město

PSČ

Bank. spojení

Spec. symbol

Popis události

Datum a čas škody

Místo vzniku škody

Příčina vzniku události

Kdo škodu způsobil (jméno, adresa)

Podrobný popis události

Kde jsou uloženy poškozené věci?

Jména a adresy event. svědků

Máte uzavřeno další pojištění stejného druhu u jiného pojistitele?

Ne Ano

U kterého

Uplatňujete u tohoto pojistitele náhradu škody?

Ne Ano

Číslo pojistné smlouvy

Případné pojistné plnění poukažte na bank. účet

na adresu

Šetření události

Šetřeno Policií

Ne Ano

služebna, č.j.

Důvod nehlášení policii

Další orgány zapojené do šetření události,adresa, č.j.

Prohlídka - v případě poškození pouze čelního skla, pořídí fotodokumentaci přímo servis.

Kde a kdy je možno uskutečnit prohlídku?

Kontaktní osoba (jméno a telefon)

Byla již oprava provedena?

Ne Ano

Zdůvodněte proč

Rozsah škody (pozn. podrobný popis škody)

Jaká je výše škody dle vašeho odhadu?

Seznam poškozených, zničených nebo odcizených věcí

Název

Stáří věci (v letech)

Pořizovací cena

Faktura za opravu