Oznámení škodné události - cestovní pojištění

* povinný údaj

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

-->

Pojištěný

Jméno/firma

Číslo smlouvy

Rodné číslo/IČ

E-mail

Telefon

Město

PSČ

Ulice

Událost

(zašktněte čeho se událost týkala)

Léčebné výlohy Úraz Zavazadla Storno cesty Zpoždění letu/zavazadel Odpovědnost Jiné

Jiné

Datum vzniku

Místo vzniku

V případě storna cesty

Zájezd/cesta od

kam

cena zájezdu

datum platby

výše stornopoplatků

Popis události

Podrobný popis události

Zdravotnické zařízení, které poskytlo ošetření (adresa, název/jméno lékaře)

Diagnóza (je-li Vám známá)

Trpěl/a jste onemocněním pro které jste vyhledal lékařskou pomoc již v minulosti? Pokud ano, užíváte na to léky -jaké?

Lékař v ČR, který má informace o Vašem zdravotním stavu

poškozený (jméno, příjmení, adresa, telefon, email)

svědek (jméno,telefon/email)

Celková částka za škodu v cizí měně

odhad v Kč

Plnění

Pojistné plnění poukažte

na bankovní účet (vyplňte číslo účtu) poštovní poukázkou (vyplňte jméno a adresu)

číslo účtu

kód banky

jméno, příjmení

Město

Ulice

PSČ

Lékařské zprávy