Povinné ručení jako pojištěný – jiná škoda (majetek)

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

Pojištěné vozidlo

Číslo pojistné smlouvy

Registrační značka (SPZ pojištěného vozidla)

VIN

Je vozidlo na leasing/úvěr?

Oznamujete událost jako pojištěný?

Ne Ano

Ohlašovatel

Jméno

Příjmení/Název firmy

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Pojištěný

Jméno

Příjmení/Název firmy

RČ/IČ

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Popis události

Datum vzniku

Hodina vzniku

Popis škodní události (jak ke škodě došlo, příčina vzniku škody)

Místo, kde došlo ke škodě a jeho popis (město, případně název ulice)

Šetřeno Policií

Ne Ano

Číslo jednací protokolu, název oddělení, město

Řidič poškozeného vozidla v době nehody

Jméno

Příjmení

Adresa

Číslo ŘP

Sk. oprávnění

Poškozený

Jméno

Příjmení/Název firmy

RČ/IČ

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Údaje o poškozeném majetku

Byla provedena prohlídka poškozené věci pojišťovnou?

Ne Ano

Rozsah poškození

Které nemovitosti/jejich součástí byly poškozeny? Adresa

Škoda na zdraví? Jaká? Popište prosím co nejpodrobněji způsobenou škodu

Škoda na jiných věcech? Jaká? Popište prosím co nejpodrobněji způsobenou škodu

Požádal Vás poškozený o náhradu škody? V jaké výši požaduje poškozený náhradu škody?

Považujete nárok poškozeného za oprávněný? V jaké výši jsou podle Vás oprávněné nároky poškozeného?

Poskytl jste již poškozenému náhradu škody? V jaké výši jste náhradu poskytl nebo jakým způsobem?

Svědci

Jména a adresy event. svědků

Záznam o dopravní nehodě

Maximálni velikost souboru je 250 MB.

"Velký" technický průkaz (Strojní průkaz)

Maximálni velikost souboru je 250 MB.

Řidičský průkaz/Osvědčení k řízení

Maximálni velikost souboru je 250 MB.

Ostatní

Maximálni velikost souboru je 250 MB.

Poznámky

Další údaje, poškození související s hlášením škody

Prohlašuji, že všechny údaje mnou uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé a že jsem nic nezamlčel