Povinné ručení jako poškozený (vozidlo)

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

Pojištěné vozidlo

Číslo pojistné smlouvy (povinné ručení viníka)

Registrační značka viníka (SPZ pojištěného vozidla)

Oznamujete událost jako pojištěný?

Ne Ano

Ohlašovatel

Jméno

Příjmení/Název firmy

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Poškozený

Jméno

Příjmení/Název firmy

RČ/IČ

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Pojištěný (z jeho povinného ručení uplatňujete náhradu škody)

Jméno

Příjmení/Název firmy

RČ/IČ

Telefon

Ulice a č.p.

Město

PSČ

E-mail

Popis události

Datum vzniku

Hodina vzniku

Popis škodní události (jak ke škodě došlo, příčina vzniku škody)

Místo, kde došlo ke škodě a jeho popis (město, případně název ulice)

Šetřeno Policií

Ne Ano

Číslo jednací protokolu, název oddělení, město

Řidič poškozeného vozidla v době nehody

Jméno

Příjmení

Adresa

Číslo ŘP

Sk. oprávnění

Údaje o poškozeném vozidle

RZ/SPZ

Značka

Rok výroby

Typ

Počet ujetých km

VIN

Byla provedena prohlídka poškozené věci pojišťovnou?

Ne Ano

Rozsah škody (pozn. podrobný popis škody)

Jaká je výše škody dle vašeho odhadu?

Kde lze poškozené věci prohlédnout? (vyberte jednu z možností)

V servisu

Jiné místo (uveďte přesnou adresu)

Uveďte telefonický kontakt pro sjednání prohlídky

Škoda na zdraví? Jaká? Popište prosím co nejpodrobněji způsobenou škodu

Škoda na jiných věcech? Jaká? Popište prosím co nejpodrobněji způsobenou škodu

Je vozidlo na leasing/úvěr?

Plátce DPH

Ne Ano

Je vozidlo vedeno v účetnictví?

Ne Ano

Uplatnil jste nárok z jiného pojištění? (pokud ano, uveďte pojistitele a č. smlouvy)

Žijete s pojištěným ve společné domácnosti?

Ne Ano

Svědci

Jména a adresy event. svědků

Záznam o dopravní nehodě