Oznámení škodné události způsobené na zdraví

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

Pojištěný

Jméno/firma

Číslo smlouvy

Rodné číslo/IČ

E-mail

Telefon

Adresa/sídlo, město

PSČ

Vyplňte pokud máte sjednáno úrazové připojištění sedadel

Značka a typ vozidla

Reg. značka (SPZ)

Uveďte každou přepravovanou osobu

Osoba #1

Jméno

Rodné číslo

Adresa, město

PSČ

Sedadlo, kde osoba seděla

Vztah k pojištěnému

Osoba #2

Jméno

Rodné číslo

Adresa, město

PSČ

Sedadlo, kde osoba seděla

Vztah k pojištěnému

Popis události

Vznik události

Místo vzniku škody

Druh události

úraz zdranotnické úkony

Příčina vzniku události

Podrobný popis události

Máte uzavřeno další pojištění stejného druhu u jiného pojistitele?

Ne Ano

U kterého

Uplatňujete u tohoto pojistitele náhradu škody?

Ne Ano

Číslo pojistné smlouvy

Případné pojistné plnění poukažte

pojištěnému poškozenému zdravotnickému zařízení

Bankovní účet

Adresa

Jméno ošetřujícího lékaře

Adresa lékařského místa, kde bylo poskytnuto ošetření/léčení

Vyplňte v případě nároků z pojištění úrazu

Došlo k úrazu při dopravní nehodě

Ne Ano

Došlo k úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových či omamných látek?

Ne Ano

Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou?

Ne Ano

Pokud ano, uveďte jméno a adresu osoby nebo upřesněte druh přírodního živlu nebo zvířete

Druh a rozsah poranění

V případě smrti pojištěného/poškozeného uveďte jméno, adresu a telefonní spojení osoby, které událostí vzniká nárok na pojistné plnění

Vyplňte v případě nároků z připojištění zdravotnických úkonů nehrazených z prostředků všeobecného zdrav. pojištění

Jedná se o

úraz nemoc

Uveďte doklady, kterými dokládáte úhradu zdravotnických úkonů

Faktura Lékařská zpráva Jiné

V případě smrti pojištěného/poškozeného uveďte jméno, adresu a telefonní spojení osoby, které událostí vzniká nárok na pojistné plněn

Šetření události

Šetřeno Policií

Ne Ano

Útvar

Adresa

číslo jednací protokolu

Poznámky

Dokumenty

Maximálni velikost souboru je 250 MB.